Реклама


  •  

    Сифилис

     

    Бледная трепонема под микроскопом

    Сифилис — это хроническое системное венерическое инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек, внутренних органов, костей, нервной системы с последовательной сменой стадий болезни, вызываемое микроорганизмом вида Treponema pallidum (бледная трепонема) подвида pallidum, относящимся к роду трепонем (Treponema), семейству Treponemataceae.

    Заболевание склонно без лечения к хроническому течению и рецидивам и способно поражать все органы и системы.

    Распространенность сифилиса

    Распространение сифилиса в России началось с конца XV — начала XVI веков, а в настоящее время темпы роста заболеваемости сифилисом таковы, что скоро можно будет прогнозировать эпидемию сифилиса. Причины роста заболеваемости сифилисом многообразны: это снижение уровня жизни населения, рост алкоголизма и наркомании, практически узаконенная проституция, отсутствие государственной программы профилактики сифилиса. Источником инфекции служит больной человек. Существуют прямой и непрямой пути заражения сифилисом. Прямой — при половых контактах, поцелуях, при переливании зараженной крови, во время хирургических вмешательств, заражение плода от инфицированной матери или при кормлении ребенка грудью. Непрямой путь заражения — через предметы, контактирующие с сифилисной инфекцией: стоматологические инструменты, зубные щетки, полотенца, мочалки, клизмы, музыкальные инструменты и т. п.

    Течение сифилиса

    В классическом течении сифилиса различают три клинических периода: первичный, вторичный и третичный, которые последовательно сменяют друг друга. Время от момента заражения и до появления первичных проявлений на месте внедрения возбудителя называется инкубационным периодом. В среднем он составляет 4-6 недель, но может сократиться до 8-15 дней или удлиниться даже до 100-180 дней. Инкубационный период удлиняется, если больной после заражения сифилисом принимал антибиотики по поводу других заболеваний. При этом случается, что первичного проявления сифилиса может не быть вовсе.

    Клиническая картина

    Первичный период

    Первичный сифилис (твердый шанкр на половых органах)

    Первый клинический признак сифилиса — «твердый шанкр» — появляется на том месте, где бледная трепонема проникла в организм. По образному выражению французов: «при сифилисе первым наказуется то место, которым согрешили». То есть твердый шанкр может появиться в любом месте, где был контакт с инфицированным человеком: на самих гениталиях, на коже лобка, бедер, мошонки, живота, в ротовой полости или на губах, в анальной области, на коже рук. Поэтому такое универсальное средство защиты, как презерватив, часто не спасает от заражения сифилисом.

    Сформировавшийся твердый шанкр выглядит как округлые или овальные поверхностные язвы или эрозии, чаще с гладким блестящим дном. Размеры его могут быть различными: от 1-3 мм (карликовые шанкры) до 2 и более см (гигантские шанкры). С момента появления твердого шанкра начинается первичный период сифилиса, который продолжается до возникновения на коже больного множественных сифилитических высыпаний. Через 8-14 дней после возникновения твердого шанкра начинают увеличиваться ближайшие к нему лимфатические узлы. Иногда в первичном периоде сифилиса, ближе к концу, перед появлением высыпаний, у больных нередко возникает недомогание, бессонница, головная боль, потеря аппетита, повышенная раздражительность, боли в костях и суставах, повышение температуры до 38°C. Возможен индуративный отек гениталий.

    Первичный период сифилиса делится на первичный серонегативный сифилис, когда стандартные серологические реакции крови еще отрицательные (первые 3-4 недели от возникновения твердого шанкра) и первичный серопозитивный сифилис, когда реакции крови становятся положительными. Если у врача есть предположение, что больной заразился сифилисом, а серологические реакции крови пока отрицательные, то необходимо как можно быстрее начать лечение, так как при серопозитивном сифилисе лечение более длительное и интенсивное.

    Вторичный сифилис

    Вторичный период сифилиса наступает обычно через 6-9 недель после появления первичной сифиломы (твердого шанкра) и продолжается без лечения 3-5 лет, а затем наступает третичный период. В результате проникновения инфекции в кровь и ее рассеивания по всему организму появляются сифилитические высыпания на коже и слизистых оболочках больного, поражаются внутренние органы, кости и суставы, нервная и эндокринная система, органы чувств. У большинства больных сифилисом вторичный период заболевания протекает без нарушения общего состояния. Иногда отмечается головная боль, повышение температуры, недомогание, потеря аппетита.

    Вторичный сифилис (розеолезные высыпания на коже ладоней)

    Высыпания вторичного периода сифилиса весьма разнообразны, как по своей морфологии, так и по количеству и расположению. Обычно они не вызывают каких-либо субъективных ощущений, могут появляться на любых участках кожи или на слизистых оболочках и разрешаются, за редким исключением, не оставляя следов.

    Одним из наиболее частых и ранних проявлений вторичного сифилиса является пятнистая (розеолезная) сыпь. Свежая сыпь, возникающая в начале вторичного периода, отличается симметричностью, обилием, яркостью и беспорядочностью расположения. Спустя 2-2.5 месяца, даже если больной сифилисом не лечится, сыпь постепенно исчезает и наступает вторичный скрытый сифилис. Через некоторое время наступает рецидив болезни.

    На этой стадии высыпаний меньше, они более блеклые. Сыпь чаще бывает на участках, где кожа подвергается механическому воздействию — на разгибательных поверхностях, в паховых складках, под молочными железами, в межъягодичной складке, на слизистых оболочках.

    Довольно часто при вторичном сифилисе встречается сыпь в виде узелков (папулезный сифилит), нередко сочетаясь с пятнистой сыпью. Сыпь в виде гнойничковых высыпаний встречается значительно реже и в основном у ослабленных больных сифилисом.

    Сифилисное облысение чаще встречается при рецидивном сифилисе. Различают диффузное (сплошное) и мелкоочаговое облысение. Облысению может подвергаться любой участок кожного покрова, но чаще поражается волосистая часть головы. При мелкоочаговом облысении волосы в местах поражения выпадают частично, очаги поражения неправильно-округлых очертаний размером до 10-15 мм. Кожа в местах выпадения волос не воспалена, не шелушится, субъективных ощущений не отмечается.

    Третичный сифилис

    Через 3-5 и более лет от момента заражения наступает третичный период сифилиса, развитие которого предотвращает вовремя начатое полноценное лечение. Случаи третичного сифилиса, к счастью, в настоящее время редки.

    При третичном сифилисе на коже у больных обычно возникают высыпания в виде бугорков или узлов (сифилисные гуммы). Бугорок при сифилисе представляет собой плотное шаровидное образование размером с лесной орех. В дальнейшем бугорок или подвергается обратному развитию, или размягчается с образованием сифилисной язвы, что приводит к значительным разрушениям тканей, в том числе костей черепа.

    Третичный сифилис

    Диагностика сифилиса

    Диагноз сифилиса в ряде случаев можно заподозрить клинически, но основным методом диагностики и подтверждения предварительного диагноза является серодиагностика. В настоящее время для определения антител к возбудителю используется ИФА (иммуноферментный анализ), ранее в России для этого применялась реакция Вассермана. Все методы диагностики сифилиса разделаются на следующие группы:

    • Прямые и непрямые (косвенные)
    • Трепонемные (специфические) и нетрепонемные (неспецифические)
    • Отборочные (скрининговые) и подтверждающие (диагностические)
    • Приборные, бесприборные.

    Прямые трепонемные методы диагностики позволяют обнаружить возбудитель непосредственно в биоматериале. Такими методами являются темнопольная микроскопия, заражение сифилисом кроликов, культуральные методы, ПЦР диагностика.

    Каждый из этих методов имеет свои специфические недостатки, которые ограничивают его массовое применение. Метод темнопольной микроскопии может обнаружить возбудитель только при свежем сифилисе, и с его помощью невозможно оценить динамику и эффективность лечения.

    Методика заражения сифилисом кроликов является дорогостоящей и медленной и так же не позволяет в динамике оценивать состояние больного.

    Выращивание бледной трепонемы на искусственных средах крайне затруднительно, в связи с чувствительностью возбудителя к условиям среды.

    Третичный сифилис

    Метод ПЦР диагностики позволяет эффективно обнаруживать возбудитель только при первичном и вторичном сифилисе, тест системы относительно дороги и исследования эффективности данного метода в диагностике сифилиса ещё продолжаются.

    Таким образом, методы прямой диагностики мало применимы в клинической практики, в связи с чем основой диагностики являются различные серологические методики (непрямые).

    В соответствии с действующим приказом МЗ РФ № 87 от 26.03.2001 «О совершенствовании серологической диагностики сифилиса» при серо - и ликвородиагностике сифилиса допускается использование следующих реакций.

    • Микрореакции преципитации (непрямой скрининговый метод)
    • Реакции пассивной непрямой агглютинации (РПГА)
    • Реакции иммунофлуоресценции (РИФ)
    • Реакции иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)
    • Иммуноферментный анализ не требуют отдельной регламентации, в связи с чем в приказе № 87 не указан.

    Следует отметить, что ни один из методов диагностики не гарантирует 100 % обнаружения возбудителя. Чувствительность методов составляет 90-98 %, поэтому одновременное использование 2 различных методов исследования может с очень высокой степенью достоверности установить верный диагноз.

    Лечение сифилиса

    К сожалению, нередки случаи, когда первичный и даже вторичный сифилис пытаются лечить «одним-двумя» уколами. И грешат этим не столько частные врачи, сколько государственные кожно-венерические диспансеры, которым просто некогда заниматься с каждым больным, получая при этом бюджетный оклад. При этом не проводится ни иммуностимуляция больного, ни даже витаминотерапия. Все это приводит к появлению в организме больного таких форм бактерий, которые нечувствительны к антибиотикам, или возникновению серорезистентности, то есть состояния, когда в анализах крови пациента длительное время (и даже пожизненно) сохраняется высокий титр антител.

    Бледная трепонема является фактически единственным микроорганизмом, сохранившим до настоящего времени, несмотря на десятилетия пенициллинотерапии, уникальную высокую чувствительность к пенициллину и его производным. Она не производит пенициллиназ и не имеет других механизмов антипенициллиновой защиты (вроде мутаций белков клеточной оболочки или гена поливалентной лекарственной устойчивости), давно выработанных другими микроорганизмами. Поэтому и сегодня главным методом современной противосифилитической терапии является длительное систематическое назначение производных пенициллина в достаточных дозах.

    Лишь при аллергии больного на производные пенициллина или при подтверждённой устойчивости выделенного от больного штамма бледной трепонемы к производным пенициллина может быть рекомендован альтернативный режим лечения — эритромицин (другие макролиды, вероятно, тоже активны, но их эффективность не подтверждена документально инструкциями Минздрава, а потому они не рекомендуются), или производные тетрациклина, или цефалоспорины.

    Аминогликозиды подавляют размножение бледной трепонемы только в очень высоких дозах, оказывающих токсическое действие на организм хозяина, поэтому применение аминогликозидов в виде монотерапии при сифилисе не рекомендуется. Сульфаниламиды при сифилисе вообще неэффективны. [34]

    При лечении нейросифилиса препаратами пенициллина обязательно сочетание перорального или внутримышечного введения антибактериальных препаратов с их эндолюмбальным введением и с пиротерапией, повышающей проницаемость гемато-энцефалического барьера. В ряде случаев оправдано применение антибиотиков других групп обладающих способностью проникать через ГЭБ.

    При распространённом третичном сифилисе на фоне выраженной устойчивости бледной трепонемы к антибактериальным препаратам и при хорошем общем состоянии больного, допускающем определённую токсичность проводимой терапии, может быть рекомендовано добавление к антибиотикам производных висмута (бийохинол) или производных мышьяка (миарсенол, новарсенол). В настоящее время эти препараты недоступны в общей аптечной сети и поступают только в специализированные учреждения в ограниченных количествах, так как высокотоксичны и редко используются.

    При сифилисе следует обязательно провести лечение всех половых партнеров больного.

    В случае больных с первичным сифилисом лечению подвергаются все лица, имевшие половые контакты с больным в течение последних 3 месяцев. В случае вторичного сифилиса — все лица, имевшие половые контакты с больным в течение последнего года.

    Прогноз

    Прогноз заболевания в большинстве случаев благоприятный. Своевременная диагностика и адекватное лечение приводит к полному выздоровлению. Однако при длительно хроническом течении, и в случаях инфицирования плода в утробе матери развиваются стойкие необратимые изменения приводящие к инвалидности.

     



  • На главную